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事实上，“奥巴马医保”从诞生的第一天起就争议不断，并且其中规定的医保惩罚税（Individual Mandate）数次经历宪法诉讼。2010年3月奥巴马总统签署通过《平价医疗法案》之后，以全国独立企业联合会为首的一系列非政府组织就开始了针对这份法案的宪法诉讼。他们声称该法案为迫使民众购买医疗保险而设立的惩罚税，作为核心部分，有违宪嫌疑。因为国会取得医保惩罚税的授权来自于美国宪法对于规范商业的规定条款。但是惩罚税的特点是如果民众不购买医保，就必须多交税。这不属于商业的范畴，因为商业的特点是自愿交易，而不是强买强卖。结果2012年，在自由派控制的最高法院，当时的9位大法官以5比4的投票结果支持了奥巴马总统，认可了不购买医保则必须多交税的合法性。

目前的问题是，医保惩罚税虽然被判合宪，但已经在2017年末的税改法案中被推翻，所以“奥巴马医保”法案失去了法理基础，整部法案都被认为是违宪。2018年2月，以德州为首的20个州状告美国政府，要求全面废除“奥巴马医保”法案。同年12月，该州的最高法院地区法官Reed O‘Connor支持了法案违宪的观点。现在和2012年情况不同的是，自由派在最高法院的两位大法官先后辞职，由川普总统提名的两位保守派大法官接任。如果司法部在最高法院推动针对“奥巴马医保”的违宪审查，该法案被推翻的可能性相当大。

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5 comments

Stone Li
众所周知，在欧洲，澳洲和加拿大，都已实现了全民医保（这里的‘医保’应该理解为‘医疗保障’）。在发达国家中，只有美国还保持着完全的商业医疗保险的制度。在美国实现欧洲式的全民医保，一直是美国左翼的梦想。在克林顿当政之初，曾试图由希拉里操刀，实行全民医保改革，结果因阻力太大，小试牛刀即无功而返。作为极左派代表的奥巴马，上台伊始，挟民主党占据两院一府的时机，强力推行奥巴马医保。从此开始了美国的深刻分裂和奥巴马执政挥之不去的厄运。
Stone Li
奥巴马医改的初步方案在四月中旬出台了。奥氏医改的轴心是医疗保险的改革，以推进全民保险的目标。奥巴马信心满满，要求国会在五月休假之前通过。当然遭到少数派共和党议员的反对。事实上也不可能，洋洋1100页的医改法案，两个星期读也读不完。在国会休假期间，议员们照例回乡与选民们接触。关于奥巴马医改的一些内容已经在社会上披露，立即引起广泛的抗议浪潮。与反对奥巴马复兴经济的投资法案相呼应，茶党的抗议运动风起云涌。共和党议员回到华盛顿后，挟民意与奥巴马医改抗争。但毕竟参众两院在2008 年的选举中都被民主党占据多数。医改法案还是沿着奥巴马的意愿向前推进。
Stone Li
当时的奥巴马医改还有一个更激进的举措 – public option – 没有被写进今天的PPACA。按照这个‘公共选择’的概念，联邦政府将直接介入医疗保险市场。大概类似两房（Fannie Mae 和 Freddie Mac）在房贷市场的作用，能够直接调控医保市场，以保持医保的低廉价格。但这就冒犯了自由市场的大忌 – 政府何以能降低医保价格？无非是用纳税人的钱参与市场竞争。这样将再没有市场机制，而是靠政府的无度花销，为医保输送福利。当时，参议院与众议院各有自己的医改版本。众院在来自加州的极左派的民主党议长 Nancy Pelosi 的领导下，提出的医改版本包括了‘公共选择’。而参院版本则没有这项内容。需要在两院协调 （compromise）后，通过一个统一的版本。当时的众议院，民主党占多数。在参议院，民主党连同其盟友，正好占60 席。于是，共和党参议员连 filibuster (冗长发言以延迟表决) 的机会也没有。看来，医保改革似乎就是奥巴马的囊中之物，A版还是B版，只凭奥巴马的喜好了。
Stone Li
人算不如天算，就在这关键时刻，民主党资深参议员肯尼迪去世！其实肯尼迪的离去，对奥巴马医改也不该是个大问题。肯尼迪所代表的麻省历来是民主党的大本营，补选一位民主党参议员本非难事。无奈，民主党大意失荆州。在2010年初，竟然让一位名不见经传的健美先生，共和党候选人 Scott Brown 胜选。于是民主党在参院的席位降至59 席。共和党有了在参院通过 filibuster 阻击医改法案的机会。
Stone Li
出于老牌政治家的敏感，民主党议长Nancy Pelosi 可能感觉到了众院危机，从2010 年初力推奥巴马通过医保法案。这时，如果使用众院版本，送到参院后必然被阻杀。唯一的选择是在众院通过没有 public option 的参院版本。PPACA 在众院2010 年3月21日的表决中，仅以219 – 212 票的微弱多数通过。全部178 名共和党众议员都投了反对票。还有34 名民主党众议员也投了反对票，因为他们认为PPACA 不够‘左’，其中没有 public option，并且不资助堕胎。是奥巴马和Nancy Pelosi 事先对民主党议员做了大量说服工作，送项目许愿，例如承诺由政府出资资助堕胎等，才凑够了多数。如果当时不是强力通过了PPACA，到2010 年中期选举，共和党一举夺回了众院多数席位，奥巴马医改就永远失去机会了。
奥巴马虽然赢得了PPACA的立法，但没有看到美国人民欢欣鼓舞的庆祝场面，反而是争论不断。支持和反对，深刻地分裂了整个国家，也给奥巴马政府带来了重大的执政挑战。可以毫不夸张的说，当今的美国，正在为奥巴马医改和国债问题（以及与之相关的政府预算）陷入了极大的分裂和危机 – 对后一个问题，笔者拟另文讨论。